Es más frecuente ver una hernia discal lumbar como resultado de un desgaste natural y progresivo de los discos vertebrales por la edad, pero a veces otras razones, como torcerse y girar mientras levantas un peso, pueden provocar una hernia de disco.
DEFINICIÓN:
El disco intervertebral está compuesto por el núcleo pulposo, el cual es una masa gelatinosa que amortigua la compresión axial, y por el anillo fibroso, una estructura ligamentosa que rodea el núcleo pulposo (ver figura 1).
Los discos intervertebrales ayudan a estabilizar la columna al levantar objetos e inclinarse, sin embargo, en estas actividades a veces se aplica una presión excesiva sobre el núcleo pulposo a través de la parte más débil del anillo fibroso, y es entonces cuando el núcleo pulposo puede abultarse o herniarse en el conducto raquídeo lumbar. En otras palabras, la parte gelatinosa sobresale a través de la cubierta, a esto se le conoce como hernia discal.
El síndrome resultante del disco herniado (llamado ciática) puede causar dolor y adormecimiento y/o debilidad en una o en ambas extremidades inferiores. El dolor en sí es el resultado de la compresión mecánica directa de la raíz nerviosa y en parte se debe a la irritación química de la raíz nerviosa por las sustancias del núcleo pulposo (ver figura 2).
La hernia discal lumbar ocurre, con más frecuencia, en los niveles L4-5 o L5-S1 (es decir, entre la cuarta y la quinta vértebra lumbar o entre la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra del sacro) con la consecuente irritación de la raíz nerviosa L5 o S1. Las hernias en los niveles intervertebrales más proximales constituyen sólo el 5% de todas las hernias de disco lumbar.
La hernia discal lumbar afecta alrededor del 2% de la población, pero sólo de 10 a 25% de los pacientes tienen síntomas que persisten más allá de las 6 semanas. Debido a que menos del 10% de los pacientes tienen síntomas significativos después de los 3 meses, sólo un número limitado de ellos requiere un tratamiento quirúrgico.
SÍNTOMAS CLINICOS:
El comienzo de los síntomas a menudo es abrupto, pero puede ser insidioso. El dolor radicular unilateral en la pierna con frecuencia se acompaña de lumbalgia.
A menudo el dolor es severo y aumenta al sentarse, caminar, estar de pie, toser y estornudar. Es típico que el dolor se irradie desde la nalga hacia abajo, hacia la parte posterior o posterolateral de la pierna hasta el tobillo o el pie.
Los pacientes tienen dificultad en hallar una posición cómoda habitualmente; acostarse sobre el dorso con una almohada bajo las rodillas o ponerse sobre un lado en posición fetal brinda algo de alivio. La radiculopatía superior o medio lumbar (compresión de la raíz nerviosa L1 a L4) se refiere al dolor a la parte anterior del muslo y a menudo no se irradia por debajo de la rodilla.
El dolor en la pierna unilateral es común con la hernia de un disco intervertebral, por lo general en los niveles intervertebrales de L4-L5 o de L5-S1. Este dolor empeora al sentarse y está asociado con los signos de tensión ciática (prueba de elevar el miembro extendido, signo del tirón), así como con sensibilidad, fuerza muscular y reflejos alterados en la extremidad inferior.
En las mujeres, la bursitis trocantérea simula ciática y los dos problemas pueden coexistir. La hernia del disco lumbar ocurre raras veces en un nivel más proximal. En esta situación, los síntomas radiculares tienen una localización diferente y los signos de estiramiento del nervio femoral son positivos.
TRATAMIENTO:
Los AINE deben ser usados en la fase aguda, junto con los 3 días de reposo en cama. Los relajantes musculares y/o la medicación narcótica pueden ser útiles en la fase aguda pero no deben ser prescriptos por más de 7 a 10 días.
Los pacientes deben limitar el hecho de estar sentados, estar de pie o caminar por períodos prolongados y deben tomar reposos frecuentes. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las hernias de disco se resuelven sin problemas residuales.
Muchas roturas con un componente inflamatorio importante mejorarán dentro de 3 a 6 semanas. De lo contrario, debe considerarse la evaluación por el especialista.
Un curso corto de esteroides orales (5 días) o una inyección epidural pueden reducir el dolor en la pierna dentro de las primeras 2 semanas después de la hernia. Sin embargo, estudios recientes indican que los esteroides epidurales no cambian la evolución natural del síndrome ni alteran en forma significativa el dolor que ha persistido por más de 2 semanas.
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
Los AINE pueden causar complicaciones gástricas, renales o hepáticas. La progresión del déficit neurológico o el adormecimiento persistente y la debilidad pueden ocurrir a pesar del tratamiento.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN – SIGNOS DE ALERTA
Los pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones necesitan una evaluación posterior:
- Síndrome de la cola de caballo.
- Retención urinaria.
- Adormecimiento perianal.
- Pérdida motora.
- Parálisis severa de una raíz nerviosa.
- Déficit neurológico progresivo.
- Síntomas radiculares (el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores siguiendo el trayecto del nervio ciático) que persisten por más de 6 semanas.
- Dolor rebelde en la pierna.
- Episodios recurrentes de ciática que interfieren con las actividades de la vida diaria del paciente.
